Puncții

În cazul punctiei histologice, tesutul prelevat are un volum redus, gestul invaziv nefiind grevat de producerea unor modificari suplimentare semnificative pe mamografie. În plus, biopsia percutana poate fi repetata de câte ori este necesar.

În cazul leziunilor infraclinice, strategia de diagnostic depinde de contextul clinic (factori de risc, antecedente personale patologice si heredocolaterale, vârsta pacientei), aspectul imagistic al tumorii, evolutia si posibilitatea supravegherii în timp a leziunii. Alegerea între punctia citologica, histologica sau excizia chirurgicala post-reperaj se face în functie de caracterele imagistice ale leziunii, disponibilitatea aparaturii si experienta medicului. Manoperele interventionale se efectueaza numai dupa ce s-a realizat întreaga explorare imagistica standard (eventual proiectii mamografice suplimentare, RMN sau CT), deoarece aspectul post-punctie se poate modifica, prin aparitia unui eventual hematom.

Pacienta este informata despre metoda de biopsie propusa, riscurile, limitele si efectele secundare ale acesteia, precum si despre alternativele existente. Din anamneza se consemneaza datele privind medicatia sub care se afla pacienta, antecedentele legate de eventualele tulburari de coagulare si/ sau reaciii alergice. Terapia cu anticoagulante si/sau antiagregante plachetare se sisteaza cu 7-10 zile înaintea efectuarii punctiei percutane. Evaluarea unor parametri ai hemostazei (timp de protrombina, timp de sângerare etc.) este indicata doar în cazul pacientelor aflate sub tratament anticoagulant sau existentei unui factor de risc pentru sângerare prelungita. În cazurile în care tratamentul nu poate fi întrerupt, se poate efectua o punctie-citologica sau chiar o microbiopsie cu ac de 18 G.

Punctia aspirativa cu ac fin (Punctia citologica)

Reprezinta o tehnica de rutina în managementul maselor mamare.

Avantajele punctiei citologice constau în posibilitatea de a injecta sau a aspira fluide sau aer, simplitatea tehnica, precum si în obtinerea rezultatului citologic extrem de rapid (chiar pe loc, daca citologul este prezent). De asemenea, punctia citologica este bine tolerata de pacienti.

Realizarea procedurii sub ghidaj ecografic permite punctionarea unor leziuni infraclinice, nepalpabile, manopera putând fi utilizata chiar si în cazul leziunilor localizate în apropierea peretelui toracic sau a unor implante mamare.

Cele mai utilizate ace sunt cele de 21-23 G, cu lungimea de 3,8-4 cm. Acele mai lungi sunt necesare în cazul leziunilor localizate profund si/sau în cazul sânilor voluminosi. Acele mai subtiri sunt flexibile si pot devia în timpul prelevarii, în plus vizualizarea lor este ceva mai dificila.

Seringile folosite sunt cele de 10-20 ml cu sau fara tub flexibil intermediar. Anestezia locala nu este, în general, utilizata în cazul punctiilor citologice.

Pentru a monitoriza ecografic procedeul prelevarii, medicul foloseste o mâna pentru a manipula transductorul, în timp ce, cu cealalta mâna, efectueaza punctia.

Atât chisturile, cât si alte colectii lichidiene sunt usor de aspirat prin punctie percutana cu ac fin. Uneori, chisturile cu continut vâscos pot fi dificil de diferentiat ecografic de leziunile solide. În aceste cazuri, aspirarea percutana ecoghidata poate evita necesitatea unei biopsii chirurgicale sau a unei reevaluari clinico-imagistice.

Examenul citologic al lichidului aspirat este indicat în cazurile în care lichidul are aspect sanguinolent sau vâscos, semisolid.

Examenul bacteriologic al aspiratului este indicat în cazul suspiciunii de chist suprainfectat si al abcesului mamar.
Performantele punctiei citologice sunt variabile, în functie de numarul pasajelor efectuate, caracterele leziunii si bineînteles, experienta medicului operator si a citologului.

Punctia histologica

Punctia biopsie cu ac gros permite prelevarea unuor fragmente tisulare utile pentru examenul histolopatologic. Microbiopsia percutana ecoghidata este tot mai des utilizata ca o alternativa a biopsiei excizionale(chirurgicale) în evaluarea maselor mamare. Metoda permite evitarea interventiei chirurgicale diagnostice în 76-85% din leziunile infraclinice(nepalpabile).
Valoarea diagnostica a microbiopsiei percutane, atunci când este efectuata de o echipa de medici antrenati, este comparabila cu cea a biopsiei chirurgicale.

Echipamentul necesar pentru microbiopsia percutana mamara

Sunt disponibile numeroase tipuri de pistolete de prelevare tisulara percutana. Dintre acestea, cele mai utilizate în patologia glandei mamare sunt cele automate, în care se insera ace cu calibrul de 14-16 G. Acele au, în general, 10 cm lungime si excursie «lunga» (de 22-23 de mm).
Exista doua tipuri diferite de pistolete automate. Cel clasic, în care se ataseaza ace de tip Tru-Cut, permite prelevarea unui fragment tisular cu aspect de semicilindru. Celalalt tip de pistolet actioneaza prin mecanism de aspiratie/taiere, obtinându-se fragmente tisulare cilindrice. Cu acest ultim model, la acelasi calibru al acului, fragmentul tisular extras are un volum aproximativ dublu. În mod particular, acesta este tipul utilizat în cazul leziunilor mamare, deoarece se pot obtine fragmente tisulare de calitate utilizând ace de 18 G( mai subtiri decât cele de 14 G) ceea ce permite o penetrare mai usoara prin tegument si parenchimul mamar.

Tehnica microbiopsiei mamare

Dupa planificarea punctului de insertie tegumentar a acului si al abordului leziunii, se sterilizeaza tegumentul si se acopera sânul cu un câmp steril. Anestezia locala se efectueaza utilizând 3-7 ml solutie de lidocaina 1%, injectata sub control ecografic. Înaintea insertiei acului se testeaza mecanismul pistoletului si se prezinta pacientei zgomotul produs în timpul declansarii, pentru ca aceasta sa nu fie surprinsa în timpul efectuarii manoperei de prelevare.
La sfârsitul procedurii, pe durata a 10-15 minute, se aplica o compresiune manuala asupra zonei punctionate, cu sau fara interpunerea unei pungi cu gheata. Se realizeaza, apoi, un bandaj elastic compresiv, iar pacienta este instruita sa evite aspirina timp de trei zile, respectiv efortul fizic, timp de 24 de ore.

Complicatiile punctiilor percutane mamare

Efectele secundare sunt în general minime: echimoze, durere (care poate fi calmata prin administrare de acetaminofen sau ibuprofen) si reactii vaso-vagale. Complicatiile sunt exceptionale în cazul punctiei citologice si microbiopsiei. Acestea includ: sângerarea prelungita, hematoamele si infectiile.
O complicatie extrem de rar întâlnita în cazul microbiopsiei mamare este pneumotoracele iatrogen, care poate surveni datorita nerespectarii tehnicii de abord paralel cu peretele toracic.
Sensibilitatea microbiopsiei ecoghidate în diagnosticul cancerului mamar variaza în functie de tipul de leziune, acele folosite, numarul fragmentelor tisulare prelevate si experienta medicului.